Perturbações · Pergunta 103

Como se trata a perturbação bipolar?

O tratamento organiza-se em três objetivos: o tratamento do episódio agudo, maníaco ou depressivo; a prevenção de novos episódios, que é o objetivo principal a longo prazo; e a recuperação funcional entre episódios.

O lítio mantém, após mais de sessenta anos de utilização, o estatuto de tratamento de referência na prevenção de recorrências, e é recomendado como primeira linha na terapêutica de manutenção pelas orientações internacionais. A revisão sistemática de Fountoulakis et al. (2022) confirmou a sua eficácia no tratamento da mania aguda, na prevenção de episódios maníacos e, com menor clareza, na prevenção de episódios depressivos, com eficácia comparável à de agentes mais recentes.

O lítio apresenta uma propriedade adicional que nenhum outro estabilizador demonstrou de forma consistente: a redução da mortalidade por suicídio. A metanálise de Cipriani et al. (2013), que reuniu 48 ensaios clínicos aleatorizados com 6 674 participantes, verificou que o lítio foi mais eficaz do que o placebo na redução do número de suicídios (razão de possibilidades de 0,13; IC 95% [0,03; 0,66]) e da mortalidade por todas as causas (0,38; IC 95% [0,15; 0,95]). Convém registar, para equilíbrio, que um ensaio clínico posterior de grande dimensão em veteranos com depressão ou perturbação bipolar e comportamento suicidário recente não replicou este efeito, e que uma revisão de 2025 encontrou reduções não significativas — o que sugere que o efeito, embora provável, é menor do que as primeiras estimativas indicavam e não se aplica a todos os contextos.

A utilização do lítio exige monitorização: doseamento sérico regular, dado o índice terapêutico estreito; avaliação da função renal e tiroideia; atenção às interações, por exemplo com anti-inflamatórios não esteroides, diuréticos e inibidores da enzima de conversão da angiotensina; e cuidado com situações de desidratação. Estes requisitos, e não a ineficácia, explicam em parte o seu declínio de utilização em vários países — declínio que várias vozes consideram clinicamente injustificado.

Outras opções de manutenção incluem o valproato, contraindicado em mulheres em idade fértil pelo risco teratogénico e de perturbações do neurodesenvolvimento; a lamotrigina, com eficácia preferencial na prevenção de episódios depressivos; a carbamazepina; e vários antipsicóticos de segunda geração, por exemplo a quetiapina, o aripiprazol, a olanzapina e a lurasidona.

No tratamento da depressão bipolar, a metanálise em rede de Yıldız et al. (2023), que analisou 101 ensaios clínicos com 20 081 participantes, identificou como eficazes face ao placebo, com confiança moderada na evidência, a combinação de olanzapina com fluoxetina (DMP = 0,41; IC 95% [0,19; 0,64]), a quetiapina, a olanzapina, a lurasidona, a lumateperona, a cariprazina e a lamotrigina (DMP = 0,16; IC 95% [0,03; 0,29]). Os antidepressivos, enquanto classe, apresentaram eficácia mas com risco superior de viragem maníaca face aos antipsicóticos, razão pela qual não são utilizados isoladamente.

As intervenções psicossociais constituem componente essencial e não acessório. Com evidência: a psicoeducação, individual ou em grupo, que demonstrou reduzir recorrências; a terapia de ritmo social e interpessoal, que estabiliza os ritmos circadianos e sociais; a terapia cognitivo-comportamental adaptada; e as intervenções familiares. Todas partilham componentes comuns: identificação de sinais precoces, regularização de rotinas, gestão do sono, planeamento de resposta e envolvimento da rede.

Três medidas de autogestão apresentam particular relevância nesta condição: o registo diário de humor e de sono, que permite detetar oscilações antes de se tornarem episódios; a proteção rigorosa do sono, dado que a redução do sono é simultaneamente sintoma precoce e precipitante de mania; e o plano escrito de resposta antecipada, com medidas acordadas para cada nível de alteração — por exemplo, em alguns casos, a limitação temporária do acesso a cartões e a decisões financeiras durante episódios de elevação.

Ver também as perguntas 54 (autogestão) e 62 (diretivas antecipadas).

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