Perturbações · Pergunta 120

Como se trata a perturbação da personalidade borderline?

O tratamento de primeira linha é psicoterapêutico, e existem hoje várias intervenções estruturadas com evidência de eficácia — facto que contraria a ideia, ainda difundida, de que estas condições não são tratáveis.

A terapia comportamental dialética é a mais estudada. Combina componentes de aceitação e de mudança, e organiza-se em quatro módulos de competências: atenção plena, tolerância ao mal-estar, regulação emocional e eficácia interpessoal. O programa completo integra sessões individuais, grupo de competências, contacto telefónico entre sessões para generalização das competências em crise, e equipa de consulta para profissionais que conduzem a terapia. Apresenta evidência consistente na redução da autolesão, das idas à urgência e do internamento. A metanálise de Cristea et al. (2017), que reuniu 33 ensaios clínicos aleatorizados com 2 256 participantes, verificou que as psicoterapias específicas para esta condição superam os cuidados habituais na redução dos sintomas nucleares (g = 0,32; IC 95% [0,14; 0,51]), da autolesão (g = 0,32) e do comportamento suicidário (g = 0,44), com efeitos mantidos no seguimento, embora a qualidade dos ensaios seja heterogénea e a superioridade de qualquer modelo sobre os restantes não esteja demonstrada.

Apresentam igualmente evidência: a terapia baseada na mentalização, que trabalha a capacidade de compreender os estados mentais próprios e alheios, cuja falência em contexto de ativação explicaria parte da sintomatologia; a psicoterapia focada na transferência, de orientação psicodinâmica; a terapia focada nos esquemas; e o treino de sistemas para a previsibilidade emocional, intervenção grupal de menor duração e mais facilmente implementável em serviços com recursos limitados. A revisão sistemática Cochrane de Storebø et al. (2020) concluiu pela superioridade das intervenções psicoterapêuticas face aos cuidados habituais na redução da gravidade da perturbação, da autolesão e da ideação suicida, com evidência mais robusta para a terapia comportamental dialética e certeza da evidência classificada entre baixa e muito baixa.

quanto aos medicamentos, a posição das orientações internacionais é clara e frequentemente ignorada na prática: nenhum medicamento tem indicação para o tratamento da perturbação da personalidade borderline enquanto tal. A medicação destina-se ao tratamento de comorbilidades — depressão, ansiedade, perturbação bipolar — e à gestão de sintomas específicos em períodos delimitados. A polimedicação é comum nesta população, raramente sustentada por evidência, e associa-se a possíveis efeitos secundários cumulativos. A revisão periódica da medicação, com desprescrição do que não demonstrou benefício, é boa prática.

Existe um conjunto de princípios de abordagem que produzem efeito independentemente do modelo específico, e que constituem o que a literatura designa por gestão clínica geral estruturada: a explicitação do diagnóstico à pessoa, com informação sobre o bom prognóstico; a definição clara e negociada do enquadramento, por exemplo o que acontece em crise; a consistência entre profissionais, dado que a divergência de abordagens dentro da equipa agrava a instabilidade; a validação das emoções sem validação de todos os comportamentos; a promoção da autonomia, sem cair no abandono nem na substituição excessiva; e o plano de crise escrito. A investigação mostra que estes princípios, aplicados de forma consistente, produzem resultados próximos dos das terapias especializadas.

Quanto ao internamento, a orientação atual é evitar internamentos desnecessários ou prolongados: estes associam-se a agravamento da autolesão, a regressão e a dependência dos serviços. Recomenda-se, quando necessário, o internamento breve e com objetivos definidos, e privilegia-se a gestão da crise na comunidade com plano previamente acordado.

Para familiares, três orientações com sustentação: informar-se sobre a condição, dado que a interpretação dos comportamentos como intencionais é a principal fonte de conflito; validar a emoção sem ceder a todos os pedidos, distinção difícil que os programas de psicoeducação familiar treinam especificamente; e estabelecer limites claros e previsíveis, que reduzem — e não aumentam — a instabilidade. Existem programas dirigidos a familiares com evidência de redução da sobrecarga.

Uma última observação, dirigida a quem recebeu este diagnóstico: ele não descreve quem a pessoa é, mas padrões de resposta aprendidos em contextos que os tornaram necessários. Esses padrões são modificáveis, e a maioria das pessoas melhora substancialmente.

Ver também as perguntas 117 (perturbações da personalidade) e 68 (plano de segurança).

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