Perturbações · Pergunta 119

Que padrões de perturbação da personalidade existem?

A resposta depende do sistema de classificação, e os dois em uso divergem substancialmente nesta matéria.

O sistema categorial tradicional, mantido no Manual de Diagnóstico e Estatística das Perturbações Mentais, descreve dez perturbações agrupadas em três grupos. O grupo A, designado por excêntrico, inclui a perturbação paranoide, caracterizada por desconfiança persistente das intenções alheias; a esquizoide, com distanciamento das relações e restrição da expressão emocional; e a esquizotípica, com desconforto agudo nas relações próximas, distorções cognitivas e excentricidade do comportamento.

O grupo B, designado por dramático ou emocional, inclui a perturbação antissocial, com desrespeito e violação persistentes dos direitos de terceiros; a borderline, com instabilidade das relações, da autoimagem e da afetividade e impulsividade marcada; a histriónica, com emocionalidade excessiva e procura de atenção; e a narcísica, com padrão de grandiosidade, necessidade de admiração e défice de empatia.

O grupo C, designado por ansioso, inclui a perturbação evitante, com inibição social, sentimentos de inadequação e hipersensibilidade à avaliação negativa; a dependente, com necessidade excessiva de ser cuidado e comportamento submisso; e a obsessivo-compulsiva da personalidade — distinta da perturbação obsessivo-compulsiva —, com preocupação com a ordem, o perfeccionismo e o controlo, à custa da flexibilidade e da eficiência.

Este sistema tem limitações amplamente documentadas: a comorbilidade entre categorias é a regra e não a exceção; a maioria das pessoas avaliadas em contexto clínico não se enquadra bem em nenhuma categoria isolada; a fiabilidade entre avaliadores é modesta em várias categorias; e a designação por rótulos categoriais mostrou-se particularmente propícia a utilização pejorativa.

A décima primeira revisão da Classificação Internacional de Doenças, em vigor, substituiu este sistema por um modelo dimensional. O diagnóstico faz-se em dois passos. Primeiro, determina-se a presença e a gravidade da perturbação — ligeira, moderada ou grave —, com base no grau de alteração do funcionamento do eu (self), que abrange identidade, autoestima, exatidão da autoimagem e capacidade de autodireção, e do funcionamento interpessoal, que abrange a capacidade de estabelecer e manter relações próximas, de compreender as perspetivas alheias e de gerir o conflito. Existe ainda a categoria de dificuldade de personalidade, abaixo do limiar de perturbação (Bach & First, 2018).

Segundo, especificam-se os traços proeminentes, escolhidos entre cinco domínios: a afetividade negativa, que corresponde à propensão para experienciar emoções negativas; o distanciamento, que abrange evitação social e distância emocional; a dissocialidade, com desconsideração pelos outros e egocentrismo; a desinibição, com impulsividade e imprudência; e o anancasmo, com perfeccionismo e rigidez. Mantém-se um único descritor categorial — o padrão borderline —, pela sua utilidade clínica estabelecida e pela quantidade de investigação terapêutica que a ele se refere.

A vantagem deste modelo é substancial. A gravidade, e não o subtipo, é o melhor preditor do prognóstico, da necessidade de cuidados e da utilização de serviços — pelo que colocá-la em primeiro lugar reflete a evidência. O modelo elimina a comorbilidade artificial entre categorias, descreve com maior exatidão os casos mistos, que são a maioria, e reduz o poder estigmatizante do rótulo, ao substituir a atribuição de uma identidade por uma descrição de grau e de configuração.

Quanto à prevalência, a metanálise global de Winsper et al. (2020), que reuniu estudos comunitários de vários continentes, estimou uma prevalência de qualquer perturbação da personalidade em torno de 7,8% na população geral, com valores substancialmente superiores em países de rendimento elevado. Estes números situam estas condições entre as mais frequentes em saúde mental, e contrastam com o reduzido investimento em serviços especializados.

Ver também as perguntas 117 (perturbações da personalidade) e 120 (tratamento da borderline).

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