Perturbações · Pergunta 121

As perturbações da personalidade além do padrão borderline têm tratamento?

Têm, embora a base de evidência seja substancialmente menor do que a existente para o padrão borderline — desproporção que reflete a distribuição do financiamento da investigação e não a gravidade relativa das condições.

A situação atual pode ser resumida assim. Para a perturbação da personalidade borderline existem várias intervenções com eficácia demonstrada em ensaios clínicos aleatorizados. Para as restantes, a evidência específica é escassa, e a prática apoia-se na extrapolação a partir de modelos gerais, na intervenção sobre os traços proeminentes e no tratamento das condições comórbidas, que são a regra.

Esta situação está a alterar-se por efeito do modelo dimensional. Se a gravidade e os domínios de traço passam a organizar o diagnóstico, a intervenção pode dirigir-se ao traço e ao grau de repercussão na funcionalidade, e não à categoria. Assim, a afetividade negativa elevada responde a intervenções de regulação emocional; a desinibição responde a intervenções de controlo do impulso e de tolerância ao mal-estar; o distanciamento responde a intervenções de competências sociais e de exposição relacional; e o anancasmo responde a trabalho sobre o perfeccionismo e a flexibilidade. Esta lógica transdiagnóstica é hoje a mais defensável.

Existem, ainda assim, indicações específicas com sustentação. Na perturbação evitante da personalidade, a terapia cognitivo-comportamental com exposição social e trabalho sobre as crenças de inadequação apresenta evidência favorável, com sobreposição substancial com o tratamento da ansiedade social. Na perturbação obsessivo-compulsiva da personalidade, as intervenções dirigidas ao perfeccionismo e à intolerância à incerteza apresentam resultados promissores. Na perturbação dependente, o trabalho é sobre a autonomia progressiva e a tolerância à separação. Na perturbação narcísica, a evidência é escassa e o principal obstáculo é a manutenção em tratamento, dado que a procura de ajuda ocorre habitualmente por depressão, por rutura relacional ou por perda de estatuto, e não pelo padrão em si.

A perturbação antissocial merece tratamento à parte. É a que apresenta pior resposta às intervenções disponíveis, e as abordagens de grupo aplicadas sem estruturação adequada podem produzir agravamento. As intervenções com melhor evidência centram-se no comportamento — redução da violência, do consumo de substâncias e da reincidência — e não na alteração do padrão de personalidade. É igualmente essencial distinguir a perturbação antissocial da psicopatia, construto distinto e mais restrito, e evitar a utilização destes termos como juízo moral.

quanto aos medicamentos, a posição é comum a todas: nenhum medicamento tem indicação para o tratamento de uma perturbação da personalidade enquanto tal. A medicação destina-se às comorbilidades e a sintomas específicos, por períodos delimitados e com revisão regular. A polimedicação, frequente nesta população, raramente é sustentada por evidência.

Aplicam-se ainda, a todas as perturbações da personalidade, os princípios da gestão clínica geral estruturada descritos na pergunta anterior: explicitação do diagnóstico com informação sobre o prognóstico, enquadramento claro e negociado, consistência entre profissionais, validação das emoções sem validação de todos os comportamentos, promoção da autonomia e plano de crise escrito. A investigação mostra que estes princípios, aplicados com consistência, produzem resultados próximos dos das terapias especializadas — o que é particularmente relevante em sistemas com acesso limitado a estas.

Uma nota final sobre prognóstico, aplicável a todo o grupo. A representação de que estas condições são imutáveis não é sustentada pela evidência longitudinal disponível, que documenta redução ou desaparecimento dos sintomas elevada ao longo de anos, com a dificuldade a persistir sobretudo no funcionamento social e profissional. Comunicar esta informação faz parte do tratamento: a desesperança sobre o prognóstico é, ela própria, um obstáculo à mudança.

Ver também as perguntas 119 (padrões de perturbação) e 120 (tratamento da borderline).

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