Como agir quando uma pessoa não reconhece que está doente?

O que se passa e porquê

A ausência de crítica é frequentemente descrita como negação, e não é. A negação é um mecanismo psicológico de defesa perante uma verdade que se conhece. O que ocorre em várias condições é diferente: a anosognosia é a incapacidade neurologicamente determinada de reconhecer a própria doença, descrita originalmente em pessoas que, após acidente vascular cerebral, não reconheciam a paralisia do próprio membro. O mesmo mecanismo opera em cerca de metade das pessoas com esquizofrenia e numa proporção substancial das pessoas em episódio maníaco e com demência. Não é teimosia, não é orgulho e não cede a argumentos, porque o instrumento que avaliaria a doença é o mesmo que está afetado.

A crítica não é, além disso, tudo ou nada. Divide-se em três componentes que podem estar dissociadas: reconhecer que existe doença, atribuir os sintomas à doença, e reconhecer a necessidade de tratamento. É comum encontrar pessoas que aceitam ter um problema mas não que as vozes sejam sintoma, ou que aceitam o tratamento sem aceitar o diagnóstico. Esta última combinação é, do ponto de vista prático, suficiente — e persegui-la em vez de perseguir a aceitação plena do diagnóstico é a estratégia mais realista.

A associação com a adesão está bem documentada: na análise dos dados de um grande ensaio comparativo sobre antipsicóticos, a alteração da crítica associou-se a não adesão mais precoce e mais frequente, de forma independente da gravidade da doença, dos consumos, das atitudes face à medicação, da cognição, da hostilidade e da depressão (Kim et al., 2020). Existe, porém, um paradoxo que importa conhecer: melhor crítica associa-se também a mais presença de sintomas de depressão, a pior bem-estar subjetivo e a maior risco suicidário em alguns estudos. Reconhecer que se tem uma doença grave é, em si, uma perda a elaborar, e a intervenção sobre a crítica deve acompanhar essa elaboração e não apenas produzi-la.

O que a própria pessoa pode fazer

Para quem tem alguma crítica, ainda que parcial, o mais útil é registá-la enquanto existe. Escrever, em período de estabilidade, o que reconhece agora e o que quer que se faça se deixar de reconhecer — matéria das diretivas antecipadas de vontade — dá voz à própria pessoa no momento em que ela não a poderá exercer. É o instrumento mais poderoso disponível nesta área e continua a ser pouco usado.

O que fazer quem acompanha

A abordagem com melhor sustentação parte de um princípio contraintuitivo: não é necessário concordar sobre o diagnóstico para colaborar no tratamento. Em vez de insistir na aceitação da doença, procura-se acordo sobre objetivos que a pessoa reconhece como seus — dormir melhor, ficar mais calmo, evitar ir parar ao hospital, manter o emprego, que a família deixe de insistir. Esses objetivos são compatíveis com o tratamento e não exigem que a pessoa aceite o rótulo.

Na prática, isto traduz-se em quatro movimentos. Escutar e refletir a perspetiva da pessoa sem a corrigir, até ela sentir que foi compreendida — este passo não é preliminar, é o que torna os seguintes possíveis. Empatizar com as razões da recusa, entre as quais os possíveis efeitos secundários e a experiência de coerção. Acordar naquilo em que existe acordo, que é sempre mais do que parece. E estabelecer parceria em torno dos objetivos comuns. Pedir autorização antes de dar a própria opinião — «posso dizer-te como eu vejo isto?» — obtém audiência que a afirmação direta não obtém.

Simultaneamente: manter a relação acima de tudo, porque é o único canal que resta; documentar objetivamente as consequências, sem discutir a causa; envolver a equipa clínica cedo; e conhecer os critérios legais de tratamento involuntário antes de precisar deles, porque a decisão informada em situação de crise é impossível.

O que nunca fazer

Não repetir o argumento na esperança de que desta vez convença. Não confrontar com provas da doença, que reforça a posição. Não fazer da aceitação do diagnóstico condição para qualquer coisa. Não ameaçar com internamento como instrumento de pressão, que destrói a relação e torna qualquer internamento futuro muito mais traumático. Não conspirar com a equipa pelas costas da pessoa. E não desistir do contacto porque não há acordo — a relação mantida é o que permite intervir quando for necessário.

Quando é urgência

Quando a ausência de crítica coexiste com risco para a própria pessoa ou para terceiros, com deterioração grave do estado físico, com recusa de cuidados em situação clinicamente grave, ou com incapacidade de assegurar as necessidades básicas. É nestas circunstâncias, e apenas nestas, que se colocam os critérios de tratamento involuntário previstos na Lei n.º 35/2023 — que exigem verificação dos pressupostos legais e decisão judicial, e que não se aplicam pela simples circunstância de a pessoa não reconhecer a doença.