Situações e comportamentos · Pergunta 131

Como se compreende um comportamento difícil antes de responder a ele?

Porque é que esta pergunta vem primeiro

Perante um comportamento que assusta ou magoa, a reação instintiva é procurar uma resposta imediata: o que dizer, o que fazer, como travar. Essa procura é legítima e as respostas deste tema ajudam a agir. Mas qualquer resposta aplicada sem compreensão do que sustenta o comportamento transforma-se em receita, e as receitas falham no primeiro caso que não se parece com o exemplo. A questão prévia é sempre a mesma: que função tem este comportamento para esta pessoa, neste momento?

A formulação mais útil parte de um princípio elementar: o comportamento é comunicação. Mesmo o comportamento que parece desprovido de sentido cumpre habitualmente uma de quatro funções — obter algo, evitar algo, regular um estado interno insuportável, ou comunicar algo que não consegue ser dito por palavras. Identificar a função não é desculpar o comportamento nem negar o seu impacto; é a única via para o alterar, porque um comportamento cuja função permanece por satisfazer regressa sempre, ainda que sob outra forma.

A análise funcional em três colunas

O instrumento clássico é conhecido pela sequência antecedente, comportamento, consequência. O antecedente é tudo o que precedeu: hora, local, quem estava presente, o que tinha acontecido nas horas anteriores, o que foi dito imediatamente antes, o estado físico da pessoa — dor, fome, sono, obstipação, febre, efeito de medicação. O comportamento descreve-se em termos observáveis, sem interpretação: não «ficou agressivo», mas «levantou a voz, bateu com a mão na mesa, saiu do quarto». A consequência é o que aconteceu depois, com registo do que a pessoa obteve ou evitou e de como reagiram os presentes.

Ao fim de duas ou três semanas de registo, os padrões tornam-se visíveis e são quase sempre surpreendentes. Descobre-se que a agitação surge sistematicamente ao fim da tarde, que o confronto ocorre sempre com a mesma pessoa, que a recusa aparece apenas quando existe pressão de tempo, ou que o comportamento cessou de imediato quando alguém saiu da divisão. O registo de comportamento ABC ↘ fornece o registo preenchível para o efeito.

Cinco causas que devem ser sempre excluídas

Antes de atribuir um comportamento à perturbação mental, importa excluir causas que se resolvem de outro modo. A dor não expressa, sobretudo em pessoas com dificuldade em comunicá-la, é a causa mais frequentemente omitida. A infeção, por exemplo urinária e respiratória, pode desencadear confusão e agitação em pessoas idosas. Os possíveis efeitos secundários da medicação — acatísia, que produz uma inquietação interna insuportável e é regularmente confundida com agitação psicótica; sedação excessiva; obstipação grave — explicam muitos quadros. A privação de sono, de álcool ou de outras substâncias produz irritabilidade e impulsividade. E a sobrecarga sensorial ou ambiental — ruído, luz, multidão, mudança de rotina — pode desencadear comportamentos que desaparecem quando o ambiente muda.

Os princípios que atravessam todas as respostas

Sete princípios aplicam-se a praticamente todas as situações desta parte. Primeiro: a segurança precede tudo, e precede também a compreensão. Segundo: regular o próprio estado antes de intervir, porque a ativação de quem acompanha alimenta a ativação da pessoa. Terceiro: reduzir a distância social sem invadir o espaço físico — falar de perto no registo e de longe no corpo. Quarto: validar a emoção sem validar o comportamento, o que não é o mesmo que concordar. Quinto: oferecer escolha real, ainda que mínima, porque a perceção de controlo é o que mais reduz a escalada. Sexto: uma pessoa de cada vez a falar, e essa deve ser aquela com quem existe melhor relação. Sétimo: nomear o que se vê sem interpretar intenções.

O que a evidência mostra, e o que não mostra

A desescalada é recomendada internacionalmente como intervenção de primeira linha e é definida como um conjunto articulado de comunicação, autorregulação, avaliação, intervenção e manutenção da segurança, com o objetivo de reduzir a agitação independentemente da sua causa e sem recurso à coerção. Convém, porém, ser honesto quanto ao estatuto da evidência: a revisão Cochrane que procurou ensaios aleatorizados sobre técnicas de desescalada na agitação associada à psicose não encontrou um único estudo elegível, e concluiu que a prática é aceite como boa prática clínica sem ser sustentada por ensaios (Du et al., 2017). Existe evidência posterior favorável de outros desenhos: um estudo aleatorizado por conglomerados em todos os hospitais psiquiátricos da Eslovénia documentou redução substancial da incidência e da gravidade dos episódios de agressividade e do recurso à contenção física após formação das equipas (Čelofiga et al., 2022).

Um achado qualitativo merece destaque particular, porque contraria a intuição. A investigação com pessoas internadas identificou que aquilo que as equipas frequentemente classificam como desescalada inclui técnicas de controlo não físico — repreensão, dissuasão, instrução imperativa — e que estas se associam a mais agressividade e a mais uso de medidas restritivas, e não a menos. Os elementos identificados como eficazes foram outros: um processo sistemático e previsível, a redução da distância social, a autenticidade de quem intervém e a flexibilização de regras rígidas quando a situação o justifica (Price et al., 2018). Por outras palavras: mandar calar não é desescalar.

Uma nota sobre culpa

Duas atribuições atrapalham qualquer análise funcional. A primeira é a atribuição de intenção: «faz de propósito», «é para me atingir». Mesmo quando o comportamento tem efeito sobre os outros, a intenção de causar sofrimento é rara e a suposição de que existe fecha a via da compreensão. A segunda é a atribuição a si próprio: «a culpa é minha, provoquei». Compreender o antecedente não é assumir responsabilidade pelo comportamento. Quem acompanha não causa nem cura, mas pode alterar as condições em que o comportamento ocorre — e isso é, na prática, o que está ao seu alcance.

Ver também as perguntas 65 (o que é uma crise) e 80 (como ajudar alguém).

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