Perturbações · Pergunta 105

Como se trata a esquizofrenia?

O tratamento combina medicação antipsicótica, intervenções psicossociais e apoio à recuperação funcional. Nenhum destes componentes é dispensável, e a evidência mostra que a combinação supera claramente qualquer um deles isoladamente.

A medicação antipsicótica é a base. A revisão Cochrane atualizada por Ceraso et al. (2022), que reuniu 75 ensaios clínicos aleatorizados com 9 145 participantes, verificou que a manutenção do antipsicótico se associa a recaída em 24% dos casos ao ano, contra 61% com placebo (RR = 0,38; IC 95% [0,32; 0,45]), e a redução do internamento de 18% para 7% (RR = 0,43; IC 95% [0,32; 0,57]). Documentou ainda melhoria da qualidade de vida (DMP = -0,32), do funcionamento social (DMP = -0,43) e maior probabilidade de remissão sustentada. Estes benefícios devem ser ponderados contra possíveis efeitos secundários reais: alterações do movimento (14% contra 8%) e aumento de peso (9% contra 6%).

Quanto à escolha do medicamento, a evidência disponível não identifica superioridade clara de nenhum antipsicótico específico na prevenção de recaída, com uma exceção. A conclusão prática das grandes metanálises é que a escolha deve orientar-se predominantemente pela tolerabilidade e pelo perfil de possíveis efeitos secundários, que difere consideravelmente: uns produzem mais alterações metabólicas e aumento de peso, outros mais sintomas extrapiramidais, outros mais sedação ou hiperprolactinemia.

A exceção é a clozapina, que apresenta eficácia superior nos casos resistentes — definidos pela ausência de resposta a dois antipsicóticos adequados em dose e duração — e que tem indicação específica na redução do risco de suicídio. Exige monitorização hematológica regular pelo risco de agranulocitose, e este requisito, embora justificado, contribui para a sua subutilização documentada: em muitos sistemas, a clozapina é iniciada anos após a indicação existir, com perda de oportunidade terapêutica.

As formulações injetáveis de ação prolongada constituem opção relevante e frequentemente subvalorizada. A metanálise de Kishimoto et al. (2021), que reuniu 137 estudos e 397 319 participantes em três desenhos distintos, verificou associação a menor risco de internamento ou de recaída face às formulações orais em todos os desenhos, com maior magnitude nos estudos observacionais e pré-pós. Não devem ser apresentadas como medida de controlo, mas como opção que dispensa a toma diária e reduz o risco associado a esquecimentos.

As intervenções psicossociais com evidência incluem: as intervenções familiares, com o maior efeito documentado sobre a prevenção de recaída, tratadas na pergunta 86; a terapia cognitivo-comportamental para a psicose, com efeitos modestos sobre os sintomas positivos e sobre o mal-estar associado; a remediação cognitiva, dirigida aos défices de atenção, memória e função executiva; o treino de competências sociais; e o emprego apoiado segundo o modelo de colocação e apoio individual, superior aos modelos de treino prévio na obtenção de emprego competitivo.

A vigilância da saúde física é componente essencial e sistematicamente negligenciado. As pessoas com esquizofrenia apresentam esperança de vida substancialmente inferior à da população geral, sobretudo por causas cardiovasculares e metabólicas, agravadas pelos efeitos de vários antipsicóticos. A monitorização do peso, do perímetro abdominal, da tensão arterial, do perfil lipídico e da glicemia, e a intervenção sobre o tabagismo, a alimentação e a atividade física, devem integrar o plano de cuidados desde o início e não ser adiadas até ao aparecimento de complicações.

Uma nota sobre expectativas. O objetivo do tratamento não se esgota na supressão de sintomas. Inclui a preservação ou a recuperação de papéis — estudar, trabalhar, viver de forma independente, manter relações — que exigem intervenções específicas e que constituem, para a maioria das pessoas, a medida real de sucesso.

Ver também as perguntas 86 (papel da família) e 52 (recuperação).

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