O diagnóstico pode estar errado ou mudar ao longo do tempo?

Pode, e as duas situações são diferentes. Um diagnóstico errado é aquele que não correspondia ao quadro no momento em que foi feito. Um diagnóstico que muda é, muitas vezes, o resultado correto de um processo em que a informação disponível aumentou ou em que a própria condição evoluiu. Confundir as duas coisas leva a conclusões injustas sobre os profissionais e, o que é mais grave, à desconfiança generalizada em relação a qualquer diagnóstico.

Convém distinguir duas propriedades. A fiabilidade diz respeito à concordância: se dois clínicos avaliarem a mesma pessoa, atribuirão o mesmo diagnóstico? Os ensaios de campo do DSM-5 mediram-na e os resultados foram heterogéneos (Regier et al., 2013). A concordância foi boa em condições como a perturbação de stresse pós-traumático e as perturbações neurocognitivas major, moderada em várias outras, e claramente insuficiente na perturbação depressiva major e na perturbação de ansiedade generalizada. Este dado é habitualmente omitido no discurso público e deve ser conhecido: a psiquiatria diagnostica com fiabilidade variável consoante a categoria. A estabilidade diz respeito à persistência: a maioria dos quadros mantém-se razoavelmente estável ao longo de anos, mas algumas condições definem-se precisamente pela variação, como a perturbação bipolar.

O exemplo mais estudado de mudança legítima é o da perturbação bipolar. Cerca de metade das pessoas com esta condição inicia o quadro por um episódio depressivo, sem qualquer sinal de elevação do humor. O diagnóstico de perturbação depressiva atribuído nesse momento não é um erro: é a melhor leitura da informação disponível. Um estudo com 382 pessoas documentou um intervalo médio de 8,7 anos entre o diagnóstico inicial de depressão e a conversão para perturbação bipolar (Fritz et al., 2017). A hipomania raramente motiva procura de ajuda, porque não é vivida como problema, e frequentemente não é perguntada.

As fontes de erro propriamente dito são identificáveis. A sobreposição de sintomas entre categorias — fadiga, irritabilidade, dificuldade de concentração — é a mais comum. A história clínica incompleta, sobretudo quando falta informação de familiares, é a segunda. O tempo de consulta insuficiente é a terceira, e é estrutural. Acrescem a condição física não detetada, as barreiras linguísticas e culturais, o ensombramento diagnóstico — atribuir à perturbação conhecida sintomas que têm outra causa — e os enviesamentos documentados de género, que produzem subdiagnóstico da apresentação desatenta da perturbação de hiperatividade e défice de atenção nas raparigas e do autismo nas mulheres.

Existe um conjunto de práticas que a pessoa pode adotar e que aumentam a probabilidade de um diagnóstico correto. Levar uma cronologia escrita, com datas aproximadas de início dos sintomas, períodos de melhoria e agravamento, acontecimentos de vida relevantes e tratamentos anteriores com respetivos efeitos. Levar, sempre que possível, alguém que conviva de perto, porque há sinais que a própria pessoa não observa. Responder às perguntas sobre períodos de energia elevada, redução da necessidade de sono e comportamento impulsivo mesmo que pareçam irrelevantes. E fazer duas perguntas ao clínico: que outros diagnósticos foram considerados, e o que faria mudar esta hipótese.

Quando o diagnóstico merece revisão? Quando o tratamento adequado à condição diagnosticada não produz qualquer efeito após tempo suficiente e em dose adequada; quando um antidepressivo desencadeia agitação, irritabilidade acentuada ou redução da necessidade de sono; quando surgem sintomas que não cabem no quadro; quando a evolução contraria o esperado; e quando a pessoa nunca se reviu na descrição. Pedir uma segunda opinião é um direito e uma prática clínica normal, não uma ofensa à equipa que acompanha. Uma segunda opinião pedida com a informação organizada e com os registos anteriores disponíveis é muito mais útil do que uma avaliação recomeçada do zero.