Fundamentos · Pergunta 6

O que causa uma perturbação mental?

Nenhuma perturbação mental tem causa única. O modelo de vulnerabilidade-stresse, hoje dominante, propõe que a doença emerge da interação entre uma predisposição individual — genética, neurobiológica, temperamental — e fatores de stresse ambientais que a ativam. A predisposição, por si, não produz doença; o stresse, por si, não produz doença em quem não é vulnerável. É a conjugação que importa, e é a variação individual no limiar de ativação que explica por que razão pessoas expostas às mesmas circunstâncias evoluem de forma diferente.

A componente hereditária é real mas frequentemente mal compreendida. A hereditabilidade estimada varia entre cerca de 30% a 40% para as perturbações depressivas e de ansiedade e cerca de 60% a 80% para a esquizofrenia e a perturbação bipolar. Estes valores são estimativas populacionais, não probabilidades individuais: dizem que proporção da variação observada numa população se associa a variação genética, e não que uma pessoa concreta tenha essa probabilidade de adoecer. Acresce que a arquitetura genética destas condições é poligénica — envolve centenas ou milhares de variantes de efeito individual mínimo — e que não existe qualquer «gene da depressão» ou «gene da esquizofrenia».

Entre os fatores ambientais com maior peso demonstrado destacam-se as experiências adversas na infância. Os estudos sobre este tema documentam uma relação dose-resposta consistente: quanto maior o número de categorias de adversidade — abuso físico, sexual ou emocional, negligência, violência interparental, doença mental ou dependência no agregado, separação parental, encarceramento de um familiar —, maior o risco de perturbação mental na vida adulta, de comportamento suicidário, de dependência de substâncias e também de doença física crónica. A associação mantém-se após ajuste para variáveis socioeconómicas.

Os determinantes sociais constituem a segunda grande categoria. A pobreza, a insegurança habitacional, o desemprego prolongado, a precariedade contratual, a exposição a violência comunitária, a migração forçada e a discriminação — por exemplo a que incide sobre a orientação sexual, a identidade de género, a etnia ou a condição de saúde — associam-se de forma robusta a maior incidência de perturbação mental. A relação é, em parte, bidirecional: a doença mental empobrece, e a pobreza adoece.

Contam-se ainda fatores biológicos adquiridos e condições médicas. As complicações obstétricas e perinatais, as infeções do sistema nervoso central, os traumatismos cranianos, as doenças autoimunes, a disfunção tiroideia, os défices de vitamina B12 e de folato, a apneia obstrutiva do sono e a dor crónica associam-se a maior risco ou podem produzir quadros que mimetizam perturbação psiquiátrica primária. O consumo de substâncias psicoativas, em particular quando iniciado na adolescência, é fator de risco independente e, no caso da canábis de elevada potência, fator de risco demonstrado para a psicose.

É importante compreender o que este conjunto de fatores permite e não permite fazer. Permite identificar populações em risco e orientar recursos preventivos. Não permite prever o percurso de uma pessoa concreta nem estabelecer, retrospetivamente, a causa do seu quadro clínico. A procura de uma explicação causal única — «foi por causa do divórcio», «é genético», «é do trabalho» — é compreensível e psicologicamente confortável, mas raramente corresponde à realidade e pode conduzir a decisões terapêuticas erradas.

Resta afirmar sem ambiguidade aquilo que a evidência não sustenta. Uma perturbação mental não resulta de fraqueza de carácter, de falta de vontade, de falta de fé nem de falha moral. Não é castigo, não é escolha e não se ultrapassa por decisão. Trata-se de uma condição de saúde, com mecanismos biológicos e psicossociais identificáveis e com tratamentos de eficácia demonstrada. A persistência da atribuição moral do sofrimento mental é, ela própria, um dos mais poderosos obstáculos ao tratamento.

Ver também as perguntas 34 (fatores de risco) e 35 (fatores protetores).

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