Sinais e prevenção · Pergunta 34

Quais são os principais fatores de risco?

Os fatores de risco distribuem-se por três domínios que interagem entre si, e a sua utilidade prática depende de se compreender que descrevem probabilidades observadas em grupos e não destinos individuais.

No domínio individual contam-se a carga genética, as complicações obstétricas e perinatais, o baixo peso à nascença, o temperamento inibido ou com elevada reatividade emocional, o défice de competências de regulação emocional, a doença física crónica — em particular a que envolve dor, incapacidade ou estigma —, as alterações do sono e o consumo de substâncias psicoativas, sobretudo quando iniciado antes dos 18 anos. As perturbações do neurodesenvolvimento não diagnosticadas, por exemplo a perturbação de hiperatividade e défice de atenção e as perturbações do espetro do autismo, constituem fator de risco relevante e frequentemente ignorado para a depressão, para a ansiedade e para o consumo de substâncias na vida adulta.

No domínio relacional destacam-se as experiências adversas na infância — abuso físico, sexual ou emocional, negligência, exposição a violência interparental, doença mental ou dependência no agregado, separação parental, encarceramento de um familiar. A investigação documenta uma relação dose-resposta robusta: o risco aumenta progressivamente com o número de categorias de adversidade experimentadas, e a associação persiste após ajuste para variáveis socioeconómicas. Acrescem a violência doméstica na vida adulta, o luto, sobretudo o luto por morte súbita ou por suicídio, a rutura de laços significativos, a prestação prolongada de cuidados sem apoio e o isolamento.

No domínio social e estrutural contam-se a pobreza e a privação material, a insegurança habitacional, o desemprego e a precariedade contratual, o endividamento, a exposição a violência comunitária, a migração forçada, a institucionalização e a discriminação. Esta última merece detalhe: a investigação documenta risco acrescido de perturbação mental em pessoas expostas a discriminação por etnia, por orientação sexual, por identidade de género, por deficiência ou por condição de saúde mental. O modelo do stresse de minoria explica este excesso através de três mecanismos — a exposição a acontecimentos discriminatórios, a antecipação vigilante de rejeição e a interiorização do estigma —, todos com efeito documentado independente das características individuais.

Dois princípios orientam a leitura destes fatores. O primeiro é o da acumulação: a coexistência de vários fatores produz risco superior à soma dos efeitos isolados, e é a acumulação que melhor ajuda a prever o resultado. O segundo é o da especificidade limitada: a maioria dos fatores de risco não é específica de uma perturbação, mas aumenta o risco transdiagnóstico, o que explica a elevada comorbilidade observada na prática clínica.

A utilidade prática destes conhecimentos é dupla e ambas as utilizações merecem cautela. Ao nível populacional, permitem orientar recursos preventivos e identificar grupos prioritários — utilização legítima e insuficientemente praticada. Ao nível individual, permitem sinalizar a necessidade de vigilância acrescida, mas não permitem prever o percurso de uma pessoa concreta. A utilização dos fatores de risco para prever comportamento individual, por exemplo na avaliação do risco de suicídio, tem sido criticada com fundamento: os instrumentos de estratificação de risco apresentam valor preditivo positivo demasiado baixo para orientar decisões clínicas, e a sua utilização pode desviar a atenção da avaliação clínica cuidadosa e da resposta às necessidades expressas.

Ver também as perguntas 6 (causas) e 35 (fatores protetores).

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