Perturbações · Pergunta 93

O que é a comorbilidade e porque é tão frequente?

A comorbilidade designa a presença simultânea, na mesma pessoa, de duas ou mais perturbações. Na prática clínica é a regra e não a exceção: a maioria das pessoas que cumpre critérios para uma perturbação mental cumpre critérios para pelo menos outra ao longo da vida, e a presença de comorbilidade associa-se a maior gravidade, a pior resposta ao tratamento, a maior incapacidade e a maior risco de comportamento suicidário.

As associações mais frequentes são bem conhecidas. A depressão coexiste frequentemente com perturbações de ansiedade — em proporções que ultrapassam metade dos casos em vários estudos —, com perturbações por uso de substâncias e com perturbação de stresse pós-traumático. As perturbações de ansiedade coexistem entre si. A perturbação de hiperatividade e défice de atenção associa-se a maior risco de depressão, de ansiedade, de consumo de substâncias e de perturbações da aprendizagem. As perturbações do comportamento alimentar coexistem com depressão, ansiedade e perturbação obsessivo-compulsiva. E a comorbilidade entre doença mental e doença física é igualmente elevada.

As explicações propostas são várias e não mutuamente exclusivas. Pode existir sobreposição de critérios diagnósticos, o que produz comorbilidade artefactual. Pode existir causalidade entre condições — a ansiedade não tratada aumenta o risco de depressão; o consumo de álcool para regular a ansiedade produz dependência. Podem existir fatores de risco comuns, genéticos ou ambientais, que produzem múltiplos resultados. E pode existir uma dimensão de psicopatologia geral, designada na literatura por fator p, que reflete a propensão global para o sofrimento psicológico e que explicaria a coocorrência para além das categorias.

A comorbilidade com doença física merece tratamento específico, por ser sistematicamente subvalorizada. As pessoas com doença mental grave apresentam esperança de vida substancialmente inferior à da população geral — as estimativas situam-se entre dez e vinte anos —, e a maior parte deste excesso de mortalidade não se deve ao suicídio, mas a doença cardiovascular, respiratória, metabólica e oncológica. Os fatores contribuintes incluem o tabagismo, a inatividade, a alimentação, os efeitos metabólicos de vários psicofármacos, o rastreio insuficiente e o fenómeno designado por ensombramento diagnóstico, em que sintomas físicos são atribuídos à doença mental e não investigados.

Deste conjunto decorrem orientações práticas relevantes. A avaliação deve ser abrangente e não parar no primeiro diagnóstico. A vigilância da saúde física em pessoas com doença mental grave deve ser ativa e sistemática, por exemplo a monitorização do peso, da tensão arterial, do perfil lipídico e da glicemia, sobretudo em pessoas medicadas com antipsicóticos. A queixa física de uma pessoa com doença mental merece a mesma investigação que a de qualquer outra pessoa. E o tratamento deve considerar as interações entre condições, dado que tratar apenas uma delas produz frequentemente resultados limitados.

Para quem vive com múltiplos diagnósticos, uma nota útil: a acumulação de rótulos pode ser desmoralizante e transmitir a ideia de complexidade insuperável. Na prática, várias condições respondem a intervenções sobrepostas, e o tratamento de uma melhora frequentemente as outras.

Ver também as perguntas 43 (diagnóstico) e 6 (causas).

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