Tratamento e recuperação · Pergunta 190

O que é uma formulação clínica e como complementa o diagnóstico?

Uma formulação clínica é uma síntese individualizada e provisória que procura explicar o que está a acontecer, como se desenvolveu, o que mantém as dificuldades, que recursos existem e que intervenções fazem sentido. É construída a partir da avaliação e deve ser discutida com a pessoa, em vez de funcionar como uma interpretação secreta produzida sobre ela Macneil et al., 2012.

Diagnóstico e formulação respondem a perguntas diferentes. O diagnóstico identifica um padrão reconhecível, ajuda a comunicar, a excluir alternativas, a selecionar intervenções estudadas e a aceder a cuidados e direitos. A formulação pergunta por que razão este problema surgiu e se mantém nesta pessoa, neste momento e neste contexto. Pessoas com o mesmo diagnóstico podem, por isso, necessitar de planos diferentes; e uma formulação sem diagnóstico não dispensa excluir doença física, efeitos de substâncias ou outras condições clínicas.

Uma estrutura frequente organiza a informação em cinco grupos, conhecidos como os cinco P: problemas atuais; fatores predisponentes, que aumentaram vulnerabilidade; fatores precipitantes, associados ao início ou agravamento; fatores perpetuantes, que mantêm o problema; e fatores protetores, recursos e forças que favorecem recuperação. Esta estrutura é uma ajuda à reflexão, não uma grelha obrigatória nem uma explicação causal demonstrada.

A formulação deve integrar dimensões biológicas, mentais, emocionais, relacionais, sociais, culturais, espirituais e funcionais quando forem relevantes para a pessoa. Pode incluir saúde física, sono e medicação; acontecimentos de vida e aprendizagem; relações, habitação, rendimento e discriminação; atividades, papéis e participação; estratégias de adaptação; valores, esperança e objetivos. Não deve transformar condições sociais adversas em defeitos individuais nem atribuir causalidade sem evidência.

Trata-se de trabalho interprofissional. A pessoa e a sua experiência vivida são centrais. Psiquiatria e medicina geral e familiar contribuem para diagnóstico diferencial, doença física e tratamento médico; enfermagem de saúde mental e psiquiátrica para padrões de resposta humana, autocuidado, relação terapêutica, contexto quotidiano e recuperação; psicologia e psicoterapia para processos psicológicos e relacionais; terapia ocupacional para atividade, papéis e participação; serviço social para direitos, rede e determinantes sociais; e outras disciplinas conforme as necessidades. As áreas sobrepõem-se legitimamente e a síntese pertence ao plano partilhado, não a uma profissão isolada.

Uma boa formulação é colaborativa, coerente com os dados, útil para decidir e aberta a revisão. Deve indicar o que é observado, o que é relato da pessoa e o que permanece hipótese. Se a intervenção prevista não produz o efeito esperado, se aparece informação nova ou se o contexto muda, a formulação deve mudar. Uma explicação sofisticada que não conduz a prioridades, objetivos ou ações observáveis tem utilidade clínica limitada.

A formulação pode também reduzir o efeito estigmatizante de um rótulo ao ligar sintomas a história, contexto, adaptações e recursos. Contudo, não é automaticamente mais verdadeira ou mais respeitosa do que o diagnóstico: pode reproduzir preconceitos, culpar famílias ou impor uma teoria preferida. A publicação da Mental Health Europe sobre diagnóstico propõe abordagens individualizadas, mas deve ser lida como documento de sensibilização e não como norma clínica Mental Health Europe, 2018. A salvaguarda é construir, verificar e rever a formulação com a pessoa.

Pode pedir à equipa uma explicação em linguagem comum: quais são os principais problemas; o que parece tê-los precipitado e mantido; que fatores físicos ou contextuais foram avaliados; que forças e apoios existem; que hipóteses permanecem incertas; e como cada elemento se liga ao plano de cuidados. Se a pessoa não se reconhece na formulação, essa discordância é informação clínica que deve ser explorada, não apagada.

Ver também as perguntas 10 (classificações), 43 (diagnóstico), 44 (revisão do diagnóstico), 45 (profissionais) e 188 (decisão partilhada).

Informação geral: não substitui avaliação e cuidados individualizados. Consulte a política editorial e as fontes.