Tratamento e recuperação · Pergunta 51

O que posso fazer se o primeiro tratamento de saúde mental não resultar?

A ausência de resposta ao primeiro tratamento é frequente — ocorre em cerca de metade dos casos de depressão — e não indica irreversibilidade nem é falha da pessoa. É uma etapa esperada do processo e existe uma sequência estruturada de opções.

Antes de concluir pela ineficácia, importa verificar quatro elementos, cuja omissão produz conclusões erradas. Primeiro, se a dose foi adequada: doses subterapêuticas mantidas por receio de possíveis efeitos secundários são causa frequente de aparente resistência. Segundo, se o tempo foi suficiente: a avaliação da resposta a um antidepressivo exige seis a oito semanas na dose adequada. Terceiro, se a adesão foi efetiva: a toma irregular é comum e raramente é espontaneamente relatada, pelo que deve ser perguntada sem tom acusatório. Quarto, se o diagnóstico está correto: a ausência de resposta deve motivar a reconsideração de hipóteses alternativas, por exemplo a perturbação bipolar não reconhecida, cuja depressão não responde a antidepressivos isolados, o consumo de substâncias, a perturbação da personalidade, a apneia do sono e a patologia endócrina.

Confirmados estes elementos, as opções farmacológicas incluem o aumento da dose até ao máximo tolerado, a substituição por medicamento de classe diferente, a associação de um segundo antidepressivo com mecanismo complementar e a potenciação com um medicamento de outra classe. A revisão de Simon et al. (2024) indica que estas estratégias apresentam probabilidades de sucesso aproximadamente equivalentes, o que confere margem à preferência da pessoa e ao perfil de possíveis efeitos secundários.

Quanto à potenciação, a metanálise em rede de 65 estudos e 12 415 participantes de Nuñez et al. (2022) identificou eficácia significativa face ao placebo, na taxa de resposta, para a liotironina, a nortriptilina, o aripiprazol, o brexpiprazol, a quetiapina, o lítio, o modafinil, a combinação de olanzapina com fluoxetina, a cariprazina e a lisdexanfetamina. A escolha entre estas opções deve ponderar o perfil de tolerabilidade, que difere consideravelmente.

A adição de psicoterapia, quando ainda não realizada, é opção com evidência sólida e frequentemente subutilizada. Nos casos em que o tratamento com medicamentos foi tentado isoladamente, a introdução de intervenção psicológica estruturada apresenta probabilidade de resposta comparável à das estratégias farmacológicas de segunda linha, com melhor perfil de tolerabilidade e vantagem na manutenção dos ganhos.

Nos quadros que não respondem a múltiplas tentativas adequadas — a chamada depressão resistente — existem opções adicionais com evidência. A estimulação magnética transcraniana repetitiva apresenta eficácia demonstrada e perfil de segurança favorável. A cetamina e a esketamina intranasal produzem resposta rápida, por exemplo sobre a ideação suicida, e estão disponíveis em contexto controlado. A eletroconvulsivoterapia mantém a maior taxa de resposta de todos os tratamentos disponíveis na depressão grave e resistente, sobretudo com sintomas psicóticos ou catatonia, e a persistente representação social negativa que a rodeia — largamente devedora de representações cinematográficas de práticas abandonadas há décadas — priva pessoas de um tratamento eficaz. Realiza-se sob anestesia geral e com relaxante muscular, e o principal efeito adverso é o alterações da memória, habitualmente transitório.

Existe, por fim, uma dimensão que frequentemente determina o resultado e que os algoritmos farmacológicos não captam: os fatores de manutenção não tratados. A insónia persistente, o consumo de álcool, a dor crónica, a situação laboral insustentável, a violência doméstica, o isolamento e o endividamento perpetuam quadros depressivos com independência do medicamento escolhido. Quando o tratamento não resulta, a revisão destes fatores é tão importante quanto a revisão da prescrição.

Ver também as perguntas 43 (diagnóstico) e 47 (psicoterapias com evidência).

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