Tratamento e recuperação · Pergunta 62

O que são as diretivas antecipadas de vontade em saúde mental?

As diretivas antecipadas de vontade constituem o documento em que uma pessoa maior de idade e capaz manifesta antecipadamente a sua vontade consciente, livre e esclarecida quanto aos cuidados de saúde que deseja ou não deseja receber, caso venha a encontrar-se incapaz de a exprimir pessoal e autonomamente. Permitem ainda a nomeação de um procurador de cuidados de saúde, a quem são conferidos poderes de representação.

Em saúde mental, este instrumento reveste utilidade particular, por uma razão específica: várias condições apresentam curso episódico, com alternância previsível entre períodos de capacidade preservada e períodos de incapacidade transitória. Esta característica distingue-as de muitas situações médicas em que as diretivas antecipadas são pensadas para o fim da vida, e torna-as um instrumento de planeamento recorrente e não terminal.

A Lei da Saúde Mental indica expressamente que o documento pode incluir disposições claras e inequívocas sobre tratamento em internamento, medidas coercivas — incluindo isolamento e contenção física ou química —, eletroconvulsivoterapia, estimulação magnética transcraniana e medicação psicotrópica Lei n.º 35/2023, artigo 10.º. Preferências sobre serviços, profissionais, pessoas a contactar, sinais precoces, estratégias de desescalada, animais de companhia ou responsabilidades familiares são também úteis, mas podem ficar melhor desenvolvidas num plano de crise ou de cuidados associado. Convém distinguir o conteúdo jurídico da diretiva do planeamento operacional que ajuda a equipa a concretizá-la.

A investigação sobre instrumentos de planeamento antecipado em saúde mental — que incluem as diretivas antecipadas e os planos de crise conjuntos — documenta redução do internamento involuntário, o resultado mais consistente encontrado nesta literatura. Documenta igualmente melhoria da aliança terapêutica e da sensação de controlo. Os efeitos sobre a sintomatologia são menos claros. Um requisito emerge com nitidez: a eficácia depende do envolvimento efetivo da equipa clínica na elaboração. Documentos redigidos isoladamente e não conhecidos pelos serviços têm probabilidade reduzida de serem aplicados.

Num ensaio clínico aleatorizado francês com 394 participantes, diretivas psiquiátricas facilitadas por trabalhadores-pares — pessoas com experiência vivida formadas para apoiar a elaboração — reduziram a proporção com internamento compulsivo de 39,9% para 27,0% ao fim de 12 meses, uma diferença absoluta de 13 pontos percentuais Tinland et al. (2022). Não houve diferença no número total de internamentos, na qualidade de vida ou na aliança terapêutica. O achado apoia um processo apoiado e efetivamente integrado nos cuidados; não prova que qualquer documento redigido sem facilitação produza o mesmo efeito em Portugal.

Em Portugal, as diretivas antecipadas de vontade podem ser registadas no Registo Nacional do Testamento Vital, têm validade de cinco anos renováveis e podem ser modificadas ou revogadas a qualquer momento pela pessoa. O registo facilita a consulta, mas tem natureza declarativa: uma diretiva válida não deixa de o ser apenas por não estar registada Lei n.º 25/2012 Entidade Reguladora da Saúde, 2026. A Lei da Saúde Mental permite anexar parecer médico sobre a capacidade para consentir e torna esse parecer obrigatório quando a diretiva é assinada perante funcionário do Registo Nacional do Testamento Vital.

Importa conhecer o limite legal sem o ampliar. A Lei da Saúde Mental não declara genericamente que toda a diretiva deixa de ser observada quando existe tratamento involuntário. Determina, especificamente, que as diretivas em matéria de saúde mental não são observadas quando da sua observância resultaria perigo para bens jurídicos pessoais ou patrimoniais de terceiros Lei n.º 35/2023, artigo 10.º, n.º 4. Os pressupostos do tratamento involuntário, previstos no artigo 15.º, constituem matéria relacionada mas distinta. Dentro dos limites legais e clínicos aplicáveis, a vontade e as preferências da pessoa continuam a dever orientar as escolhas.

Uma sugestão operacional: elaborar o documento em período de estabilidade, discuti-lo com a equipa clínica e com a pessoa designada como procurador, entregar cópia a ambos, registá-lo formalmente e revê-lo anualmente ou após cada episódio, com incorporação do que se aprendeu.

Ver também as perguntas 58 (direitos), 68 (plano de segurança), 186 (consentimento) e 187 (capacidade para decidir).

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