Cuidar no dia a dia · Pergunta 22

O sono influencia a saúde mental?

A relação entre o sono e a saúde mental é bidirecional e, durante décadas, foi mal compreendida. A insónia era tratada como sintoma secundário das perturbações mentais, a resolver com o tratamento da condição primária. A investigação das últimas duas décadas inverteu esta leitura: a insónia é um fator de risco independente para o aparecimento de perturbação depressiva, de perturbações de ansiedade e de comportamento suicidário, e um preditor robusto de recaída. Cerca de 70% das pessoas com perturbação mental relatam dificuldades de sono e aproximadamente 30% cumprem critérios de perturbação de insónia (Hertenstein et al., 2022).

Os mecanismos propostos incluem a desregulação do eixo hipotálamo-hipófise-suprarrenal, a redução da consolidação da memória emocional durante o sono de movimentos oculares rápidos, o aumento da reatividade da amígdala e a diminuição do controlo pré-frontal sobre a resposta emocional. A privação de sono compromete, de forma mensurável, a capacidade de reavaliação cognitiva e a tolerância à frustração, o que explica a irritabilidade e a reatividade que a acompanham.

O tratamento de primeira linha da insónia crónica, segundo todas as orientações internacionais atuais, é a terapia cognitivo-comportamental para a insónia e não a medicação hipnótica. A metanálise de Hertenstein et al. (2022), que reuniu 22 ensaios clínicos aleatorizados em pessoas com perturbação mental comórbida, documentou reduções da gravidade da insónia com dimensões de efeito de 0,5 (IC 95% [0,3; 0,8]) na depressão, 1,5 (IC 95% [1,0; 1,9]) na perturbação de stresse pós-traumático, 1,4 (IC 95% [0,9; 1,9]) na dependência de álcool e 1,2 (IC 95% [0,8; 1,7]) na psicose e na perturbação bipolar. Os efeitos sobre a sintomatologia comórbida foram igualmente significativos no final do tratamento, ainda que não se tenham mantido no seguimento.

As versões digitais desta terapia, que resolvem em parte o problema do acesso, apresentam eficácia demonstrada. A metanálise de Lee et al. (2023), com 22 ensaios clínicos aleatorizados, encontrou efeitos significativos sobre os sintomas depressivos (DMP = -0,42; IC 95% [-0,56; -0,28]), sobre a ansiedade (-0,29; IC 95% [-0,40; -0,19]) e, com magnitude superior, sobre os resultados de sono (-0,76; IC 95% [-0,95; -0,57]). Os efeitos foram mais robustos nos participantes com maior adesão, e mantiveram-se significativos nas intervenções totalmente automatizadas, sem apoio de terapeuta.

Os componentes ativos desta terapia são a restrição do tempo na cama, o controlo de estímulos, a reestruturação cognitiva das crenças disfuncionais sobre o sono e as técnicas de redução da ativação. A restrição do tempo na cama — que consiste em limitar temporariamente as horas passadas deitado ao tempo efetivamente dormido, para consolidar o sono — é o componente com maior efeito isolado e, paradoxalmente, o mais contraintuitivo para quem tem insónia.

As medidas de higiene do sono, frequentemente apresentadas como solução, têm papel mais modesto. São úteis na prevenção e em quadros ligeiros, mas raramente bastam quando a insónia já se instalou: nos ensaios clínicos, funcionam habitualmente como condição de controlo, precisamente por serem menos eficazes. Incluem o horário regular de deitar e de levantar, por exemplo aos fins de semana; o quarto escuro, fresco e silencioso; a ausência de ecrãs na hora anterior ao deitar; a limitação da cafeína após o meio da tarde; e a evitação do álcool como indutor de sono, dado que este fragmenta a segunda metade da noite.

Quanto à medicação, importa distinguir. As benzodiazepinas e os designados medicamentos Z produzem alívio rápido, mas o seu uso continuado além de algumas semanas associa-se a tolerância, a dependência física, a alterações da memória e, nas pessoas idosas, a risco acrescido de queda e de fratura. A sua prescrição deve ser limitada no tempo e acompanhada de um plano de descontinuação. A melatonina tem eficácia modesta na insónia primária em pessoas adultas e indicação mais clara nas perturbações do ritmo circadiano.

A quantidade recomendada situa-se, para a maioria das pessoas adultas, entre sete e nove horas por noite, com variação individual real. O critério prático mais útil não é o número de horas mas o funcionamento diurno: sonolência persistente, dificuldade de concentração e irritabilidade indicam sono insuficiente, mesmo quando o número de horas parece adequado.

Ver também as perguntas 49 (medicação e dependência) e 36 (sinais precoces de recaída).

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