Situações e comportamentos · Pergunta 145

Qual é a diferença entre recusar um tratamento e não o seguir como foi acordado?

O que se passa e porquê

Estas duas situações são frequentemente tratadas como uma só e não são. A recusa é explícita e informada: a pessoa diz que não quer tomar. É uma decisão, e uma pessoa adulta com capacidade tem direito a tomá-la, ainda que quem a acompanha discorde. A não adesão é diferente: a pessoa aceita o tratamento mas não o cumpre como prescrito — falha tomas, altera doses, interrompe e retoma, esquece-se. Não é decisão, é comportamento, e as suas causas são maioritariamente práticas.

As taxas de não adesão nas condições mentais crónicas são elevadas e comparáveis às de outras doenças crónicas — o que é, em si, uma informação anti-estigma importante: a não adesão na diabetes e na hipertensão tem magnitude semelhante e não produz o mesmo juízo moral.

As causas, por ordem de frequência: possíveis efeitos secundários, sobretudo aumento de peso, disfunção sexual, sedação e embotamento emocional, que são sistematicamente subvalorizados por quem não os sente; complexidade do esquema, com muitas tomas e horários difíceis; ausência de efeito percebido, sobretudo quando o benefício é a prevenção de algo que não acontece; sensação de melhoria interpretada como cura; custo; estigma associado ao ato de tomar; má relação com quem acompanha; e ausência de crítica para a doença, que é tratada na última pergunta desta parte.

A ausência de crítica merece nota, porque é o fator com associação mais forte. A análise dos dados de um grande ensaio comparativo sobre antipsicóticos mostrou que a alteração da crítica se associa a não adesão mais precoce e mais frequente, mesmo depois de ajustar para gravidade da doença, consumo de substâncias, atitudes face à medicação, cognição, hostilidade e depressão (Kim et al., 2020).

O que a própria pessoa pode fazer

O passo mais útil é dizer a verdade à equipa que acompanha. A informação de que não se está a tomar, ou de que se toma de forma irregular, é clinicamente decisiva: sem ela, a conclusão é a de que o medicamento não resulta, e a resposta é aumentar a dose ou trocar — o que agrava tudo. Uma equipa competente não reage mal a esta informação; a sua ausência, pelo contrário, pode conduzir a decisões clínicas desadequadas.

Nomear a razão concreta permite resolvê-la. Quase todas têm solução: outra molécula com outro perfil de efeitos, dose única diária, formulação injetável de ação prolongada quando a toma diária é o problema, ajuste de horário, prescrição de menor custo. Simplificar o esquema, associar a toma a uma rotina fixa, usar caixa semanal e alarme resolve a maior parte dos esquecimentos. E, quando a decisão é mesmo a de parar, fazê-lo de forma gradual e acompanhada reduz o risco de forma substancial.

O que fazer quem acompanha

Distinguir primeiro qual das duas situações está em causa, porque as respostas divergem. Perante não adesão, tratar como problema prático e colaborar na solução — caixa semanal, alarme, associação a rotina, transporte à farmácia. Perante recusa, tratar como conversa e não como problema logístico: perguntar o que motiva, escutar até ao fim, e transmitir a informação à equipa.

Em ambos os casos, o mais eficaz é reforçar a aliança com a equipa que acompanha, e não substituí-lo. A relação terapêutica é um preditor consistente de adesão, e quem acompanha pode contribuir para ela — ou destruí-la, se transformar cada consulta num tribunal. Registar o que acontece, sem policiamento, é útil. E antecipar em período de estabilidade: acordar o que a pessoa quer que se faça se voltar a parar, e deixá-lo escrito.

O que nunca fazer

Não vigiar a boca nem contar comprimidos às escondidas. Não ameaçar com internamento. Não fazer da medicação o tema único da relação, que é o erro mais frequente e o mais corrosivo. Não humilhar. Não desvalorizar os possíveis efeitos secundários com a fórmula «isso passa». Não pedir à equipa que acompanha que esconda informação da pessoa. E não pressupor que a recusa é irracional antes de ouvir a razão — em muitos casos, é uma resposta proporcionada a possíveis efeitos secundários que ninguém valorizou.

Quando é urgência

Quando a interrupção envolve medicamentos cuja suspensão abrupta é perigosa, por exemplo antiepiléticos usados como estabilizadores, benzodiazepinas em doses elevadas, lítio e clozapina. Quando existe história de recaída rápida e grave após interrupção. E quando a recusa ocorre já em contexto de agravamento, com desorganização, risco para a própria pessoa ou para terceiros — situação em que se aplicam os critérios de tratamento involuntário, que são estritos e não se confundem com a simples não adesão.

Ver também as perguntas 50 (interromper a medicação) e 76 (tratamento involuntário).

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